Emergence and Spread of a B.1.1.28-Derived P.6 Lineage with Q675H and Q677H Spike Mutations in Uruguay.

Uruguay controlled the viral dissemination during the first nine months of the SARS-CoV-2 pandemic. Unfortunately, towards the end of 2020, the number of daily new cases exponentially increased. Herein, we analyzed the country-wide genetic diversity of SARS-CoV-2 between November 2020 and April 2021. We identified that the most prevalent viral variant during the first epidemic wave in Uruguay (December 2020-February 2021) was a B.1.1.28 sublineage carrying Spike mutations Q675H + Q677H, now designated as P.6, followed by lineages P.2 and P.7. P.6 probably arose around November 2020, in Montevideo, Uruguay's capital department, and rapidly spread to other departments, with evidence of further local transmission clusters; it also spread sporadically to the USA and Spain. The more efficient dissemination of lineage P.6 with respect to P.2 and P.7 and the presence of mutations (Q675H and Q677H) in the proximity of the key cleavage site at the S1/S2 boundary suggest that P.6 may be more transmissible than other lineages co-circulating in Uruguay. Although P.6 was replaced by the variant of concern (VOC) P.1 as the predominant lineage in Uruguay since April 2021, the monitoring of the concurrent emergence of Q675H + Q677H in VOCs should be of worldwide interest.

Real-Time Genomic Surveillance for SARS-CoV-2 Variants of Concern, Uruguay.

We developed a genomic surveillance program for real-time monitoring of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) variants of concern (VOCs) in Uruguay. We report on a PCR method for SARS-CoV-2 VOCs, the surveillance workflow, and multiple independent introductions and community transmission of the SARS-CoV-2 P.1 VOC in Uruguay.

Síndrome de Lemierre. Caso y revisión de la literatura / Lemierre's syndrome. Clinical case and literature review / Síndrome de Lemierre. Caso clínico e revisão da literatura

Resumen: El síndrome de Lemierre constituye una entidad poco frecuente y potencialmente grave que puede complicar una infección orofaríngea. Incluye una tromboflebitis de la vena yugular interna y embolias sépticas a distancia. Presentamos el caso clínico de un hombre joven que se presentó, luego de una infección respiratoria alta, con una trombosis de vena yugular interna, seno sigmoideo y transverso izquierdos, asociando además tromboembolismo pulmonar séptico y empiema pleural. Mostró buena evolución con antibioticoterapia empírica, drenaje pleural y anticoagulación. Realizamos una revisión de la literatura sobre este tema enfatizando los aspectos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos.

Summary: Lemierre's syndrome constitutes a rare and potentially serious entity, that may complicate oropharyngeal infections. This condition includes thrombophlebitis of the internal jugular vein and distant septic embolisms. The study presents the clinical case of a young man who consulted after an upper respiratory infection, with internal jugular vein thrombosis, left sigmoid and transverse seins, also associating septic pulmonary embolism and pleural empyema. The patient had a positive evolution after empirical antibiotic, pleural drainage and anticoagulants. We conducted literature review on this condition, focusing on clinical, epidemiological and microbiological aspects.

Resumo: A síndrome de Lemierre é uma doença rara e potencialmente grave que pode complicar uma infecção orofaríngea. Inclui uma tromboflebite da veia jugular interna e embolias sépticas a distância. Descrevemos o caso clínico de um homem jovem que depois de uma infecção respiratória alta apresentou trombose de veia jugular interna, seio sigmoide e transverso esquerdos, associado com tromboembolismo pulmonar séptico e empiema pleural. Teve boa evolução com antibioticoterapia empírica, drenagem pleural e anticoagulação. Realizamos uma revisão da literatura sobre este tema enfatizando os aspectos clínicos, epidemiológicos e microbiológicos.

Infarto agudo de miocardio lejos de los centros de hemodinamia, percepción de la calidad de vida postratamiento con fibrinolíticos y factores relacionados / Acute myocardial infarction away from the centers of hemodynamics, perception of quality of life post treatment with fibrinolytics and related factors / Infarto agudo do miocárdio longe dos centros de hemodinâmia, percepção da qualidade de vida pós-tratamento com fibrinoliticos e fatores relacionados

Resumen: Introducción: la mortalidad en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) ha disminuido, pese a ello, existe evidencia que sugiere un deterioro de la calidad de vida (CV) a largo plazo en estos pacientes. Objetivo: evaluar la CV percibida y los factores relacionados en pacientes que presentaron un IAMCEST y recibieron tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos. Material y métodos: aplicación de cuestionario EQ-5D-5L para valorar CV de pacientes con IAMCEST seleccionados entre los ingresados en el período junio de 2007 a junio de 2017 en una unidad de cuidados intensivos (UCI) privada del interior del país. Resultados: se analizaron 86 pacientes con una mediana de edad de 67,5 años (intervalo intercuartil= 59-77,5). El 77% recibió fibrinolíticos, de los cuales 74% presentó criterios de reperfusión. El tratamiento fue iniciado antes de los 120 minutos en el 74% de los casos. Entre los sobrevivientes al iniciar el estudio se seleccionaron al azar 30 pacientes para evaluación de la CV. La media de seguimiento fue de 6 años (4-8) desde el IAMCEST. Los aspectos de CV alterados fueron: movilidad 6/23 (26%), autocuidado 4/23 (17%), actividades usuales 6/23 (26%), dolor 4/23 (17%) y una CV global alterada 8/30 (27%). En una escala de 0-100, el nivel de CV global percibido fue de 90 (70-99). La CV global alterada se asocia a insuficiencia cardíaca (IC) posterior al evento (67% con IC vs 17% sin IC, p: 0,05) y a un tiempo desde el IAMCEST menor a cinco años (38% vs 6%, p:0,02). Las alteraciones en la movilidad son más frecuentes en mujeres (57%) que en hombres (12%), p: 0,02, y en pacientes con dolor (43%) vs sin dolor (6%), p: 0,03. Una mayor edad se asocia con autocuidado alterado (69 años;58-78; vs 92 años ;87-93; p=0,013). El retraso en el tratamiento (>120 minutos) se asocia a alteraciones en la movilidad (80% vs 13%, p: 0,005), en el autocuidado (60% vs 7%, p: 0,01) y a limitación en actividades usuales (60% vs 13%, p: 0,03). Conclusiones: los pacientes con IAMCEST que reciben tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos en nuestro medio pueden presentar compromiso de la CV. El retraso en el tratamiento se asociaría a CV alterada a largo plazo.

Summary: Introduction: mortality in acute myocardial infarction with ST-segment elevation has decreased, despite this, there is evidence suggesting a long-term deterioration of quality of life in these patients. Objective: to evaluate the perceived quality of life and related factors in patients who had an ST-segment elevation myocardial infarction and received reperfusion treatment with fibrinolytics. Material and methods: application of EQ-5D-5L questionnaire to assess quality of life in patients with ST-segment elevation myocardial infarction selected among those admitted in the period from June 2007 to June 2017 in a private intensive care unit outside the country's capital. Results: 86 patients were analyzed with a median age of 67.5 years (interquartile range = 59-77.5). 77% received fibrinolytics of which 74% presented reperfusion criteria. The treatment was initiated before 120 minutes in 74% of the cases. Among the survivors at the start of the study, 30 patients were selected at random for evaluation of the quality of life. The mean follow-up was 6 years (4-8) from the event. The altered aspects in quality of life were: mobility 6/23( 26%), self-care 4/23 (17%), usual activities 6/23( 26%), pain 4/23(17%) and an altered global quality of life 8/30( 27%). On a scale of 0-100, the perceived global quality of life level was 90 (70-99). The altered global quality of life is associated with heart failure after the event (67% vs 17%, p: 0.05) and at a time from the event less than five years (38% vs 6%, p: 0.02). Alterations in mobility are more frequent in women (57%) than in men (12%), p: 0.02, as well as in patients with pain (43%) vs without pain (6%), p: 0.03. Older age is associated with altered self-care (69 years ;58-78; vs 92 years ;87-93, p: 0.013). The delay in treatment (>120 minutes) is associated with alterations in mobility (80% vs 13%, p: 0.005), self-care (60% vs 7%, p: 0, 01) and limitation in usual activities (60% vs 13%, p: 0.03). Conclusions: patients with ST-segment elevation myocardial infarction who receive reperfusion treatment with fibrinolytics in our environment may have an alteration in the quality of life. The delay in treatment is associated with long-term altered quality of life.

Resumo: Introdução: a mortalidade no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST tem diminuiu, apesar disso, há evidências que sugerem uma deterioração da qualidade de vida a longo prazo. Objetivo: avaliar a qualidade de vida percebida e fatores relacionados em pacientes com infarto do miocárdio e tratamento de reperfusão com fibrinolíticos. Material e métodos: aplicação do questionário EQ-5D-5L para avaliação da qualidade de vida em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST selecionados entre os admitidos no período de junho de 2007 a junho de 2017 em uma unidade de terapia intensiva privada no interior do país. Resultados: 86 pacientes foram analisados com mediana de idade de 67,5 anos (intervalo interquartil = 59-77,5). 77% receberam fibrinolíticos e dos quais 74% apresentaram critérios de reperfusão. O tratamento foi iniciado antes de 120 minutos em 74% dos casos. Entre os sobreviventes no início do estudo, 30 pacientes foram selecionados aleatoriamente para avaliação da qualidade de vida. O seguimento médio foi de 6 anos (4-8) do evento. Os aspectos alterados foram: mobilidade 23/06 (26%), auto-cuidado 4/23 (17%), actividades habituais 23/06 (26%), dor 4/23 (17%) e um qualidade de vida geral alterada 8/30 (27%). Em uma escala de 0 a 100, o nível de qualidade de vida global percebido foi de 90 (70-99). A qualidade de vida global alterada está associada à insuficiência cardíaca após o evento (67% vs 17%, p: 0,05) e a um tempo inferior a cinco anos (38% vs 6%, p: 0,02). Alterações na mobilidade são mais freqüentes em mulheres (57%) do que em homens (12%), p: 0,02, e em pacientes com dor (43%), vs sem dor (6%), p: 0,03. A idade avançada está associada ao autocuidado alterado (69 anos ;58-78; vs 92 anos ;87-93, p: 0,013). O atraso no tratamento (>120 minutos) está associado a alterações na mobilidade (80% vs 13%, p: 0,005), no autocuidado (60% vs 7%, p: 0,01) e com limitação nas atividades habituais (60% vs 13%, p: 0,03). Conclusões: pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST que recebem tratamento de reperfusão com fibrinolíticos em nosso meio podem apresentar comprometimento na qualidade de vida.O atraso no tratamento está associado à qualidade de vida alterada a longo prazo.

Incidence rate of community-acquired pneumonia in adults: a population-based prospective active surveillance study in three cities in South America.

OBJECTIVE: To determine the incidence rate and mortality of community-acquired pneumonia (CAP) in adults in three cities in Latin America during a 3-year period. DESIGN: Prospective population-based surveillance study. SETTING: Healthcare facilities (outpatient centres and hospitals) in the cities of General Roca (Argentina), Rivera (Uruguay) and Concepción (Paraguay). PARTICIPANTS: 2302 adults aged 18 years and older with CAP were prospectively enrolled between January 2012 and March 2015. MAIN OUTCOME MEASURES: Incidence rates of CAP in adults, predisposing conditions for disease, mortality at 14 days and at 1 year were estimated. Incidence rate of CAP, within each age group, was calculated by dividing the number of cases by the person-years of disease-free exposure time based on the last census; incidence rates were expressed per 1000 person-years. RESULTS: Median age of participants was 66 years, 46.44% were men, 68% were hospitalised. Annual incidence rate was 7.03 (95% CI 6.64 to 7.44) per 1000 person-years in General Roca, 6.33 (95% CI 5.92 to 6.78) per 1000 person-years in Rivera and 1.76 (95% CI 1.55 to 2.00) per 1000 person-years in Concepción. Incidence rates were highest in participants aged over 65 years. 82.4% had at least one predisposing condition and 48% had two or more (multimorbidity). Chronic heart disease (43.6%) and smoking (37.3%) were the most common risk factors. 14-day mortality rate was 12.1% and 1-year mortality was 24.9%. Multimorbidity was associated with an increased risk of death at 14 days (OR 2.91; 95% CI 2.23 to 3.80) and at 1 year (OR 3.00; 95% CI 2.44 to 3.70). CONCLUSIONS: We found a high incidence rate of CAP in adults, ranging from 1.76 to 7.03 per 1000 person-years, in three cities in South America, disclosing the high burden of disease in the region. Efforts to improve prevention strategies are needed.

Disfunción orgánica múltiple como complicación de la instilación intravesical de bacilo de Calmette-Guérin: comunicación de un caso y revisión de la literatura / Multiple organ dysfunction as a complication of Bacille Calmette-Guérin intravesical instillation (BCG): report of a case an literature review

La instilación intravesical de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es el tratamiento de primera línea para el carcinoma superficial de células transicionales de la vejiga. Aunque su uso es relativamente seguro, complicaciones graves como hepatitis granulomatosa, osteomielitis, neumonía, sepsis y disfunción orgánica múltiple se producen en algunos pacientes. Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de carcinoma de células de transición superficial de la vejiga (T1), que fallece como consecuencia de una complicación sistémica grave con severo compromiso del sistema nervioso central, secundaria a la instilación intravesical de BCG.

Bacille Calmette-Guérin intravesical instillation (BCG) is the main treatment for superficial transitional cell carcinoma of the bladder. In spite of it being a safe procedure, severe complications as granulomatous hepatitis, osteomyelitis, pneumonia, sepsis and multiple organ dysfunction syndrome occur in a few patients. The study presents the case of a patient with a diagnosis of superficial transitional cell carcinoma of the bladder (T1), who died as a consequence of a severe systemic compromise of the central nervous system, secondary to instravesical instillation of BCG.

A instilação intravesical de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) é o tratamento de primeira linha para o carcinoma superficial de células transicionais de bexiga. Embora seu seja relativamente seguro, as complicações graves como hepatite granulomatosa, osteomielite, pneumonia, sepse e disfunção orgânica múltipla possam ocorrem em alguns pacientes. Apresentamos o caso de um paciente com diagnóstico de carcinoma de células de transição superficial de bexiga (T1), que falece como consequência de uma complicação sistêmica grave com severo compromisso do Sistema Nervoso Central, secundária à instilação intravesical de BCG.

Técnicas de reproducción humana asistida de alta complejidad financiadas por el Fondo Nacional de Recursos / High complexity assisted human reproduction techniques funded by the National Resource Fund

INTRODUCCIÓN: La infertilidad es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la patología del sistema reproductor caracterizada por la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas. Ésta se ha situado como uno de los problemas principales de la esfera reproductiva en los países con transiciones demográficas, asociadas al retraso voluntario del plan reproductivo con un incremento de la edad de la maternidad, con el consiguiente envejecimiento germinal. Las técnicas de alta complejidad son aquellos procedimientos que incluyen la manipulación de ovocitos y espermatozoides, o embriones humanos para generar el embarazo. Entre las técnicas incluidas se encuentra la fertilización in-vitro (FIV) y la inyección intra-citoplasmática de espermatozoides (ICSI), transferencia de embriones y criopreservación de los mismos, la donación de ovocitos y embriones, y el tratamiento en útero subrogado. En el año 2015 se reglamentó el acceso a las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad en el Uruguay. La Ley No 19.167/013, el Decreto No 84/015 y la normativa del Fondo Nacional de Recursos (FNR), reglamentaron la financiación de las mencionadas técnicas. OBJETIVO: Evaluar el resultado de los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad financiados por el FNR realizados en el primer año de cobertura de la prestación. METODOLOGÍA: El presente reporte es un estudio observacional, de tipo cuantitativo, longitudinal, de cohorte única retrospectiva. RESULTADOS: Caracterización demográfica: En el período considerado (1ero de junio de 2015 a 31 de mayo de 2016) ingresaron 989 solicitudes de inicio de tratamiento, de las cuales se autorizaron 905 (91,5%). Se negaron 71 solicitudes (7,2%), quedaron pendientes 11 (1,1%) y se mantenían sin resolución 2 (0,2%). En el referido período, 542 mujeres comenzaron el ciclo de estimulación. La mediana de edad en este grupo se ubicó en 38,9 años y la media fue 38 (DS: 4,4), con edades extremas de 50 y 22 años. De las 542 mujeres que presentaron solicitud de tratamiento, en un 37,3% (202) de los casos la infertilidad fue de causa femenina, mixta en 35,4% (192), masculina en 21,2% (115) y sin causa aparente (ESCA) en 6,1% (33). La mediana de la duración de la infertilidad se ubicó en los 48 meses (P25: 30 meses; P75: 72 meses). Un 29% (157) tuvo embarazos previos y un 13,1% (71) tuvieron partos previos con hijos nacidos vivos. Un 38,4% (208) de las mujeres tuvieron inseminaciones previas. La distribución de la procedencia de las mujeres que solicitaron tratamiento, la población de sexo femenino de entre 20 y 54 años por departamento para el censo de 2011 (11), y la tasa de solicitud de tratamiento por cada 10.000 habitantes de sexo femenino de entre 20 y 55 años para el año 2011. CONCLUSIONES: El análisis de los resultados del primer año de cobertura de los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad mostró resultados similares a las casuísticas internacionales discutidas. A destacar, la proporción de gestaciones por punción fue de 27,2% para Uruguay, similar a la reportada para España, RedLARA e ICMART (25,4%, 26,6% y 27%, respectivamente). En tanto, la proporción de partos por transferencia fue de 29,1% en Uruguay mientras que los registros SEF y RedLARA fue de 25,7% y 31%, respectivamente. Al igual que en los reportes analizados, en nuestra población se observó que la efectividad de los TRAAC en las mujeres mayores de 40 años es menor que en los otros grupos etarios. Esto se observa especialmente cuando la utilización de ovocitos donados es poco frecuente, como ocurrió en la población analizada. En cuanto a la cobertura financiada por el FNR de los TRAAC, se puso en evidencia una diferencia significativa en la utilización considerando las regiones geográficas del país de domicilio y el tipo de prestador integral del cual son usuarios. Con la información disponible para este análisis, la confirmación de posibles hipótesis explicativas del fenómeno es dificultoso. Para ello, parece necesario el abordaje del fenómeno desde una perspectiva multi-disciplinaria. Considerando los tiempos requeridos en el proceso asistencial de los TRAAC, el análisis de los resultados de cobertura a un año de comenzado el mismo, necesariamente fueron parciales. Por lo tanto, estos resultados deberán ser explorados con un mayor plazo para el seguimiento de los pacientes, a fin de incluir mayor cantidad de segundos y terceros ciclos de estimulación ovárica, e incorporar mayor número de gestaciones y partos. Con respecto a las dificultades metodológicas del presente estudio, la ausencia de un claro consenso en la utilidad de los diferentes indicadores para analizar los procesos y resultados de los TRAAC, dificulta la definición de un set de indicadores para evaluar los mismos. Las comparaciones internacionales a través de un conjunto amplio de indicadores con diferentes unidades de análisis permiten, de todas formas, la evaluación comparativa con registros de sistemas similares al nacional.

Online continuing interprofessional education on hospital-acquired infections for Latin America

Abstract Introduction: Latin America is a large and diverse region, comprising more than 600 million inhabitants and one million physicians in over 20 countries. Resistance to antibacterial drugs is particularly important in the region. This paper describes the design, implementation and results of an international bi-lingual (Spanish and Portuguese) online continuing interprofessional interactive educational program on hospital-acquired infections and antimicrobial resistance for Latin America, supported by the American Society for Microbiology. Methods: Participation, satisfaction and knowledge gain (through pre and post tests) were used. Moreover, commitment to change statements were requested from participants at the end of the course and three months later. Results: There were 1169 participants from 19 Latin American countries who registered: 57% were physicians and 43% were other health care professionals. Of those, 1126 participated in the course, 46% received a certificate of completion and 54% a certificate of participation. There was a significant increase in knowledge between before and after the course. Of 535 participants who took both tests, the grade increased from 59 to 81%. Commitments to change were aligned with course objectives. Discussion: Implementation of this educational program showed the feasibility of a continent-wide interprofessional massive course on hospital acquired-infections in Latin America, in the two main languages spoken in the region. Next steps included a new edition of this course and a "New Challenges" course on hospital-acquired infections, which were successfully implemented in the second semester of 2015 by the same institutions.

Online continuing interprofessional education on hospital-acquired infections for Latin America.

INTRODUCTION: Latin America is a large and diverse region, comprising more than 600 million inhabitants and one million physicians in over 20 countries. Resistance to antibacterial drugs is particularly important in the region. This paper describes the design, implementation and results of an international bi-lingual (Spanish and Portuguese) online continuing interprofessional interactive educational program on hospital-acquired infections and antimicrobial resistance for Latin America, supported by the American Society for Microbiology. METHODS: Participation, satisfaction and knowledge gain (through pre and post tests) were used. Moreover, commitment to change statements were requested from participants at the end of the course and three months later. RESULTS: There were 1169 participants from 19 Latin American countries who registered: 57% were physicians and 43% were other health care professionals. Of those, 1126 participated in the course, 46% received a certificate of completion and 54% a certificate of participation. There was a significant increase in knowledge between before and after the course. Of 535 participants who took both tests, the grade increased from 59 to 81%. Commitments to change were aligned with course objectives. DISCUSSION: Implementation of this educational program showed the feasibility of a continent-wide interprofessional massive course on hospital acquired-infections in Latin America, in the two main languages spoken in the region. Next steps included a new edition of this course and a "New Challenges" course on hospital-acquired infections, which were successfully implemented in the second semester of 2015 by the same institutions.

Resucitación utilizando desfibrilador externo automático en el Uruguay / Resuscitation with automated external defibrillator (AED) in Uruguay

Objetivo: comunicar las características de presentación y la sobrevida de un grupo de pacientes que sufrieron una muerte súbita (MS) y fueron asistidos con resucitación cardíaca básica (RCB) y desfibrilador externo automático (DEA) antes de la llegada de una emergencia médica móvil (EMM). Método: se realizó un estudio descriptivo-analítico de todos los paros cardíacos (PC) asistidos con DEA entre el 1° de enero de 2005 y el 1° de setiembre de 2013 en Uruguay. Se evaluaron las características de los pacientes, de los PC y la evolución posterior. Resultados: los DEA instalados en lugares públicos y con personal entrenado fueron utilizados en 37 eventos. En un caso de fibrilación ventricular (FV), el DEA no indicó descarga. En 23 pacientes (62,2%) se logró RCE y 14 (43%) sobrevivieron y retornaron a una vida activa. De los 27 PC en FV, 19 (70%) lograron retorno a la circulación espontánea (RCE) y 14 (52%) sobrevivió y se reintegró a sus tareas habituales. Los factores asociados a supervivencia al egreso hospitalario y reintegro a sus actividades fueron: la edad (57±9,9 en sobrevivientes versus 67±18,5 en fallecidos, p=0,041) y haber recibido RCB antes de 2 minutos versus > de 2 minutos (p=0,025). Conclusiones: los DEA instalados en lugares públicos y con personal entrenado fueron utilizados efectivamente en 36 eventos. Los resultados observados fueron similares a los reportados en series internacionales. La menor edad y la RCB antes de 2 minutos se asociaron a mejores resultados.

Purpose: to communicate the presentation features and survival of sudden death victims that were assisted with cardiopulmonary resuscitation (CPR) and automatic external defibrillator (AED) before the arrival of prehospital emergency medical system (PHEMS) in Uruguay. Method: case series study of all out of hospital cardiac arrest (OHCA) victims assisted with an AED from January 1, 2005 to September 1, 2013 in Uruguay. Patient’s features, cardiac arrest rhythm and evolution were evaluated. Results: 37 events in places with public access AED and trained people were reported. An AED decided ¨non shockable¨ in one ventricular fibrillation (VF) episode. Return of spontaneous circulation (ROSC) rate was 62,2% and 43% of the victims survived and returned to normal life. There were 27 VF cases. ROSC rate and survival for VF cases was 70% and 52% respectively. Every survivor of VF cases returned to normal life. Survival to Hospital discharge and return to normal life were associated with: VF (p=0,085), age (57 vs. 67 years, p=0,041) and bystander CPR before 2 minutes (p=0,025). Conclusion: public access AED were were effectively utilized in 36 cases. The results are similar to international reports and superior to those observed in the OHCA series assisted by PHEMS in our country. Lower age and bystander CPR before 2 minutes were associated with better outcomes.

Angioplastia en el infarto agudo de miocardio dentro de las 24 horas de evolución: análisis de la casuística uruguaya 2004-2012 / Angioplasty in acute myocardial infarction within 24 hours of evolution: analysis of Uruguayan casuistry 2004-2012

Objetivo: conocer el estado actual de la angioplastia transluminal coronaria primaria (ATC1ª) en Uruguay. Introducción: la ATC1ª es la estrategia de reperfusión preferida en las primeras 12 horas del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMcST). Se practica en Uruguay desde la década de 1980, pero desde el año 2002 no se han publicado datos al respecto. Metodología: se analizó una cohorte histórica de pacientes tratados con ATC1ª en las primeras 24 horas de un IAMcST desde enero de 2004 a diciembre de 2012 en Uruguay, bajo cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos (FNR). Se analizaron en forma anonimizada, la procedencia, edad, sexo, tipo de cobertura asistencial, presencia de factores de riesgo vascular, clase de Killip y Kimball, uso de fibrinolíticos previos, presencia de criterios de reperfusión, características angiográficas y aspectos técnicos del procedimiento. La mortalidad se analizó para el mismo día del procedimiento, a los 30 días, al año y a los cinco años. Resultados: de un total de 26.058 angioplastias coronarias en el período, 7.742 fueron bajo el diagnóstico de IAMcST £ 24 horas (29,7%), en 7.337 pacientes, con una mediana de seguimiento de 4,3 años. La edad media fue 62,9 (DE 12,2 años, rango entre 18 y 95) y 69,1% fueron del sexo masculino. En Montevideo residían 5.130 pacientes (66,2%) y los 2.612 (33,7%) restantes en el interior del país. La vía radial (registrada a partir del 2010) se utilizó en el 88,9%. La mortalidad global fue de 2,1% (159/7.742 pacientes) para el mismo día del procedimiento; 7,7% (598/7.742 pacientes) a los 30 días; 12,2% (816/6.694 pacientes) al año, y 22,7% (699/3.079 pacientes) a los cinco años; 567 pacientes (7,3%) fueron pretratados con FBL, con una menor mortalidad al año para aquellos que tuvieron criterios de reperfusión (test de chi cuadrado, p=0,047). La enfermedad severa de un vaso presentó una mortalidad menor que la enfermedad severa de múltiples vasos ...

Objective: to know the current state of Primary Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) in Uruguay. Introduction: The PTCA is the preferred reperfusion strategy in the first 12 hours of acute myocardial infarction with ST segment elevation (STEMI). It has been used in Uruguay since the 80 ‘s, but since 2002 there has been no national published data on this topic. Methods: a historical cohort of patients treated with PTCA within 24 hours of STEMI from January 2004 to December 2012 in Uruguay under financial coverage of the “National Resources Fund” (FNR) were analyzed. Origin, age, sex, type of assistance coverage, presence of vascular risk factors, Killip-Kimbal class, previous use of fibrinolytics (FBL), evidence of reperfusion , angiographic features and technical aspects of the procedure were anonymized and analyzed. Mortality was analyzed for the same day of the procedure, at 30 days, one year and five years. Results: from a total of 26.058 coronary angioplasties in the period, 7.742 were under the diagnosis of STEMI £ 24 hours (29.7 %), in 7.337 patients with a median follow-up of 4.3 years. The mean age was 62.9 (SD 12.2 years , range 18 to 95) and 69.1 % were male. 5.130 patients (66.2 %) lived in Montevideo and 2.612 (33.7%) in the rest of the country. The radial approach (recorded since 2010) was used in 88.9 %. Overall mortality was 2.1 % (159/7.742 patients) for the same day of the procedure, 7.7% (598/7.742 patients) at 30 days , 12.2% (816/6.694 patients) at one year and 22.7 % (699/3.079 patients) at 5 years. 567 patients (7.3%) were pre-treated with FBL, with lower one year mortality for those who had evidence of reperfusion (Chi square test, p = 0.047). Severe one vessel disease had a lower mortality than severe multivessel disease and/or left main disease for each temporary cuts considered (Chi square test, p < 0.0001). Multivessel angioplasty was performed in 657 patients (8.5 %) and was an independent ...

Resultados iniciales de la implementación de programas de acceso público a la desfibrilación en Uruguay

Objetivo: comunicar las características de presentación y la sobrevida de un grupo de pacientes que sufrieron una MS y fueron asistidos con RCB y DEA antes de la llegada de una EMM. Material y método: se realizó un estudio descriptivo-analítico, retrospectivo, de todos los PCEH asistidos con DEA entre el 1° de enero de 2005 y el 1° de setiembre de 2011 en todo el país. Se evaluaron las características de los pacientes, de los PC y la evolución posterior. Resultados: los DEA instalados en lugares públicos y con personal entrenado fueron utilizados efectivamente en 24 eventos. El 62,5% logró RCE y el 45,8% sobrevivió y retornó a la vida activa. De los 16 PC en FV, 75% logró RCE y 56,3% sobrevivió y se reintegró a sus tareas habituales. Las personas que participaron de la resucitación y habían recibido entrenamiento previo en RCB y uso de DEA actuaron con celeridad y eficacia. Conclusiones: los DEA instalados en lugares públicos funcionaron adecuadamente. Los resucitadores no médicos probaron su idoneidad en la realización de las maniobras de resucitación El índice de RCE y de sobrevida al ingreso y al alta hospitalaria de nuestros pacientes fue adecuado y comparable a la casuística internacional.

Objective: to communicate the characteristics of presentation and survival in a group of patients who suffered Sudden Death and were assisted with Basic Cardiac Resuscitation and AED before the arrival of a Mobile Medical Emergency. Materials and methods: This was a descriptive-analytic study, retrospective, of all AED-assisted OHCA between January 1st, 2005 and September 1, 2011 throughout the country. Evaluated the characteristics of the patients and the cardiac arrest, and subsequent developments. Results: AEDs installed in public places with trained personnel were used effectively in 24 events. 62.5% achieved ROSC and 45.8% survived and returned to active life. Of the 16 Ventricular Fibrilation Cardiac Arrest, 75% achieved ROSC and 56.3% survived and returned to normal activities. People who participated in the resuscitation and had received previous training in cardiac resuscitation and AED use acted quickly and effectively. Conclusions: AEDs installed in public places worked properly. Nonmedical resuscitators probed their suitability in performing resuscitation. The rate of return of spontaneous circulation and survival to admission and discharge to the hospital of our patients was adequate and comparable to international reports.

Paro cardíaco extrahospitalario en el departamento de Maldonado, Uruguay: análisis de cinco años / Out-of-hospital cardiac arrest in the department of Maldonado, Uruguay: a five year study

Objetivo: describir y analizar la presentación, el tratamiento y la evolución hasta el ingreso hospitalario de los pacientes asistidos por paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) por una emergencia médica móvil (EMM) en Maldonado, Uruguay.Material y método: estudio descriptivo-analítico, retrospectivo, de to dos los PCEH asis ti dos por una EMM en tre enero de 2005 y junio de 2010.Resultados: se analizaron 169 PCEH no traumáticos en adultos. La edad promedio fue de 66,9 años; 70,4% fueron hombres. El 70,4% ocurrió en el hogar. El tiempo de arribo fue de 6 minutos. El 39,6% de los pacientes recibieron maniobras de resucitación cardíaca básica previas al arribo. El ritmo cardíaco al arribo más frecuente fue asistolía (57,4%) seguido por fibrilación ventricular (26,6%). Se obtuvo retorno a la circulación espontánea (RCE) en 30,2% de los pacientes y la supervivencia al ingreso hospitalario fue de 22,5%. El PCEHen ritmos desfibrilables se asoció a RCE (43,5% versus 25,2%, p=0,021). El PCEH en vía pública se asoció a mayorsupervivencia al ingreso hospitalario (SIH) (39,1% versus 19,9%, p=0,04). La asociación de PCEH en vía pública y ritmos desfibrilables se asoció a RCE (71,4% versus 28,4%, p=0,027) y mejor supervivencia al ingreso hospitalario (57,1% versus 21%, p=0,046). Conclusiones: los tiempos de respuesta de la EMM fueron buenos respecto a lo referido internacionalmente. El PCEHen vía pública y en ritmos desfibrilables se asoció a mejor pronóstico. Los resultados respecto a RCE y SIH fueroncomparables con lo comunicado a nivel mundial.

Objective: to describe and analyse the presentation, treatment and evolution un til hospitalization, of patients treated for out-of-hospital cardiac arrest by anemergency ambulance service in Maldonado, Uruguay.Method: a descriptive-analytical, retrospective study of all patients who suffered from out-of-hospital cardiac arrest and we re treated by an emergency ambulance service from January 2005 through June 2010.Results: 169 non-traumatic cases of out-of-hospital cardiac arrest in adults we re analysed. Average age was 66.9 years old, 70.4% were men. Seventy point four percent occurred in the patientsÆ domicile. Response time was 6 minutes. Cardiopulmonary resuscitation maneuvers (CRM) we reapplied to 39.6% of patients prior to their arri ving at the hospital. The most frequent heart rate upon arrival was asystole (57.4%), followed by ventricu lar fibrillation (26.6%). Return to spontaneous circulation was achieved in 30.2% of patients and survival upon hospitalization was 22.5%. Out of hospital cardiac arrest in non- shockableryhtms was associated to return to spontaneous circulation (43.5% versus 25.2% p=0,021). Out of hospital cardiac arrest in the streets was associated to greater survival rates upon hospitalization (39.1% versus 19.9%,p=0,04). Combination of out of hospital cardiac arrest in the streets and non-shock ble rythms was associated toreturn to spontaneous circulation (71.4% versus 28.4%, p=0,027) and greater survival upon hospitalization(57.1% ver sus 21%, p=0.046).Conclusions: response time of emergency ambulance services was good when compared to international figures. Out-of-hospital cardiac arrest in the street and with non-shockable rythms was associated to betterprogno sis. Results in terms of return to spontaneous circulation and survival upon hospitalization were comparable to what is internationally reported.

Objetivo: descrever e analisar la presen tación, o tratamento e a evolução até o momento de entrada no hospital dos pacientes atendidos por parada cardíaca extra-hospitalar (PCEH) por uma emergência médica móvel (EMM) em Maldonado, Uruguai.Material e método: estudo descritivo-analítico, retrospectivo, de todos os PCEH atendidos por uma EMM entre janeiro de 2005 e junho de 2010.Resultados: foram analisados 169 PCEH não traumáticos em adultos. A ida de média foi 66,9 anos; 70,4% eram do sexo masculino. 70,4% aconteceram na casa. O tempo de chegada foi de 6 minutos. 39,6% dos pacientes receberam manobras de ressucitacao cardíaca básica antes da chegada ao hospital. O ritmo cardíaco mais frequente no momento da chegada foi assistolia (57,4%) seguido por fibrilacao ventricular (26,6%).Em 30,2% dos pacientes foi possível conseguir o retor no à circulação espontânea (RCE) e a supervivênciano momento da entrada no hospital foi de 22,5%. O PCEH em ritmos desfibriláveis estava associado a RCE (43,5% versus 25,2%, p=0,021). O PCEH na via pública está associado a uma maior supervivência no momento da entrada no hospital (39,1% versus 19,9%, p=0,04). A associação de PCEH na via pública e ritmos desfibriláveis estava associada a um RCE (71,4% versus 28,4%, p=0,027) e melhor supervivência no momento da entrada no hospital (57,1% versus 21%, p=0,046).Conclusões: os tempos de resposta da EMM foram bons considerando dados internacionais. O PCEH na via pública e em ritmos desfibriláveis estava associado a um melhor prognóstico. Os resultados sobre RCE e supervivê ncia no momento da entrada no hospital eram comparáveis com resultados publicados em outros países.

Factores pronósticos de la supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario en Montevideo. Análisis de cinco años / Predictive factors for out-of-hospital cardiac arrest survival in Montevideo. Five year analysis

Introducción: las enfermedades cardíacas son la principal causa de muerte en Uruguay. Se estima que la mitad de estos fallecimientos se presentan como un paro cardíaco dentro de la primera hora de inicio de los síntomas. Material y método: estudio descriptivo-analítico, retrospectivo, de los paros cardíacos extrahospitalarios no traumáticosde adultos asistidos entre los años 2007 y 2011 en Montevideo. Se realizó test de chi cuadrado, test de t y regresión logísticapara el análisis de asociación de variables. Resultados: se asistieron 692 pacientes con edad promedio de 71,5 años, sexo masculino 57,2%. La mediana del tiempo recepción del llamado-arribo fue de 9 minutos. Los ritmos al arribo: asistolía 59,3%, fibrilación ventricular 22,6%, actividadeléctrica sin pulso 16,8% y taquicardia ventricular sin pulso 1,01%. La supervivencia al ingreso hospitalario fue de21,2%. En el análisis univariado con respecto a la sobrevida intrahospitalaria se observó significación estadística en las variables: vía pública como lugar del evento (p=0,0004), fibrilación ventricular (p<0,0001), taquicardia paroxística supraventricular(p = 0,01) y asistolía (p < 0,0001) como ritmos al arribo y edad (p = 0,004). Cuando se consideraron en conjunto los ritmos desfibrilables, se asociaron a mayor sobrevida intrahospitalaria (p<0,0001). En el análisis multivariado con respecto a la sobrevida intrahospitalaria se observó significación estadística en la variable ritmos desfibrilables(p < 0,0001). Conclusión: hubo tiempos de respuesta adecuados de la emergencia móvil. La sobrevida intraospitalaria fue similar a la referida en estudios internacionales. Los paros cardíacos extrahospitalarios en ritmos desfibrilables, la vía pública como el lugar donde acontece el evento y las edades más bajas se asociaron a mayor sobrevida intrahospitalaria.

ntroduction: cardiovascular diseases are the leading cause of death in Uruguay. Is estimated that half of these deaths presents as cardiac arrest within the first hour of onset of symptoms.Methods: this is a retrospective descriptive-analytic study of nontraumatic adult out of hospital cardiac arrest (OHCA) between 2007 and 2011 in Montevideo. We performed chi-square test, t test and logistic regression to analyze the association of variables.Results: 692 patients were treated by non-traumatic OHCA. The average age was 71.5 y.o., 57.2% male. The median time of the call-arrival reception was 9 minutes. The rhythms on arrival were: asystole 59.3%, ventricular fibrillation 22.6%, pulseless electrical activity 16.8% and pulseless ventricular tachycardia 1.01%. The survival to hospital admission (SHA) was 21.2%. In univariate analysis in reference to the SHA statistical significance was observed in the following variables: public place (p = 0.0004), ventricular fibrillation (p <0.0001), PVT (p = 0.01), asystole (p <0.0001) and age (p = 0.004). When considered together shockable rhythms were associated with greater SHA (p <0.0001). In multivariate analysis referred to to the SHA statistical significance was observed in the variable shockable rhythms (p <0.0001).Conclusion: Times of emergency response were acceptable.Survival to hospital admission is similar to that reported in international studies. The OHCA shockable rhythms, a public place where the event occurs and lower age were associated with more survival to hospital admission.

Seguimiento de pacientes con implante de válvula cardíaca biológica Labcor- Dokimos Plus Aórtica durante el año 2012 / Follow-up of patients with Labcor-Dokimos Plus Aortic biological cardiac valve Implant during 2012

Objetivo: En enero del año de 2013, se recibió información desde el Ministerio de Salud Pública referente a una denuncia respecto a la necesidad de un recambio valvular precoz luego del implante de una válvula Labcor-Dokimos Plus en posición aórtica, en un paciente intervenido bajo la cobertura financiera del FNR. Se realizó un evaluación preliminar, basada exclusivamente en la información disponible en el sistema informático del FNR y se decidió realizar un estudio de seguimiento con el objetivo de evaluar la evolución de los pacientes que recibieron el implante de dicha válvula durante el año 2012. Metodología: Se realizó un estudio de la cohorte histórica de pacientes operados de cirugía valvular aórtica bajo la cobertura financiera del FNR, con implante de válvula biológica marca Labcor modelo Dokimos Plus, entre el 1ro de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2012. Los eventos estudiados fueron: mortalidad a 30 días, mortalidad en el seguimiento, causa de fallecimiento, reingreso hospitalario, recambio valvular, presencia de disfunción valvular y evolución de los síntomas. Las fuentes de datos fueron las bases de datos del sistema informático del FNR, las llamadas telefónicas realizadas por personal capacitado del FNR y la revisión de los registros clínicos disponibles en el FNR. Conclusión: La mortalidad operatoria fue similar a la histórica y a la reportada internacionalmente. No hubo recambios valvulares por disfunción valvular primaria precoz. La evolución de los pacientes y la evaluación ecocardiográfica de la función valvular estuvo acorde a lo esperado en este tipo de cirugía salvo una mortalidad algo elevada en el seguimiento de los pacientes operados de cirugía combinada. No encontramos elementos que \r\npermitan establecer una vinculación de la misma con el tipo y modelo de válvula implantada. Además dicha mortalidad fue determinada en base a un bajo número de pacientes y no fue ajustada por el riesgo de la población.

Intoxicación grave por bloqueadoresde los canales de calcio / Calcium channel blockers severe poisoning

La intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio puede dar lugar a un cuadro extremadamente grave. Presentamos el caso de un paciente con intoxicación severa por diltiazemque desarrolló un profundo estado de shock y disfunción multiorgánica. La inestabilidad hemodinámica puede serrefractaria a las medidas terapéuticas habituales, requiriendo la implementación de tratamientos coadyuvantes para sostener las funciones vitales. Analizamos la presentación clínica y fisiopatología de la intoxicación por calcio antagonistas.Finalmente, presentamos las alternativas terapéuticas en base a la evidencia actual.

Calcium channel blockers poisoning can result in a severe condition. The study presents the case of a patient suffering from severe poisoning caused by diltiazem who developed a deep shock and multiple organ dysfunction. Hemodynamics instability may be refractory to the usual therapeutic measures, requiring the implementationof adjuvant therapy to support vital functions. The study examines the clinical presentation and pathophysiology of calcium channel blockers. Last, the therapeutic alternatives are presented based on current evidence.

A intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio pode causar um quadro extremadamente grave. Apresentamos o caso de um paciente com intoxicação severapor diltiazem que evoluiu a estado de choque profundo e disfunção multiorgânica. A instabilidade hemodinâmica pode ser refratária às medidas terapêuticas habituais,sendo necessário implementar tratamentos coadjuvantes para manter as funções vitais. Analisamos aapresentação clínica e a fisiopatologia da intoxicação por cálcio antagonistas. Finalmente, apresentamos asalternativas terapêuticas considerando as evidencias disponíveis atualmente.

Evaluación de indicadores en artroplastia: año 2008 / Evaluation of indicators in arthroplasty: year 2008

Objetivo: Estimar indicadores que permitan medir el desempeño de los centros que realizan\r\nartroplastias bajo la cobertura financiera del FNR. Material y Métodos: Indicadores: Se diseñaron y calcularon los siguientes indicadores: Indicadores de Proceso: a) Tiempo entre la fractura y la cirugía menor a 7 días. Indicadores de Resultado: b) Mortalidad Operatoria Cruda. c) Mortalidad Cruda al Año. d) Mortalidad al Año Ajustada por Riesgo Preoperatorio en artroplastia de cadera por fractura. e) Incidencia de Infección Profunda de Sitio Quirúrgico (ISQ). f) Incidencia de Re-intervenciones antes del año de la artroplastia. g) Incidencia de Luxaciones antes del año de la artroplastia. h) Indicadores Funcionales al año. i) Incidencia de Solicitud de Recambios. Se estudiaron los indicadores referidos en los pacientes en quienes se realizó una\r\nartroplastia bajo la cobertura del FNR en el año 2008. Muestreo: para los indicadores ISQ, reintervenciones, luxaciones e indicadores funcionales, se tomó una muestra no proporcional, estratificada por IMAE y por tipo de cirugía. Los IMAE MUCAM y COMEPA se censaron y de los otros IMAE se obtuvieron muestras. Las fracciones de muestreo fueron: a) Artroplastia de Cadera por Artrosis. b) Artroplastia de Cadera por Fractura. c) Artroplastia de Rodilla. La población muestreada correspondió a todos los procedimientos de artroplastia realizados durante el año 2008 bajo la cobertura financiera del FNR. Definiciones: mortalidad Operatoria; mortalidad al año; mortalidad esperada al año en artroplastia de cadera por artrosis; infección de sitio quirúrgico profunda; re-intervención; escala de movilidad; escala de dolor. Fuentes de Datos: Los datos analizados fueron obtenidos de: a) los formularios de solicitud y realización\r\nde la artroplastia que son enviados al FNR por los médicos tratantes y por el cirujano que realiza la cirugía, b) las entrevistas telefónicas realizada a la muestra de pacientes y c) los datos de mortalidad fueron obtenidos de la base de datos de Registros Médicos del FNR.

Evaluación del tratamiento adyuvante con Trastuzumab en el Cáncer de Mama operable / Evaluation of adjuvant treatment with Trastuzumab in operable breast cancer

Objetivos: Evaluar la eficacia, la tolerancia y los resultados del tratamiento adyuvante con Trastuzumab en los pacientes con cáncer de mama operable. Metodología: Se realizó un estudio observacional de la cohorte de pacientes que iniciaron tratamiento bajo cobertura del FNR desde el inicio de la cobertura en octubre de 2006 hasta el 31 de marzo de 2009. La normativa de cobertura del FNR incluye los pacientes con cáncer de mama primario operable que cumplen los siguientes criterios de inclusión: Diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de mama. Con axila positiva o con axila negativa con tumor primario cuyo componente \r\ninvasor sea de 1 cm o mayor. Tumor primario HER2/neu positivo por inmunohistoquímica (IHQ) utilizando \r\nun método validado y con intensidad 3+ (>30% de células en componente invasor), o positivo por FISH y/o CISH. Edad menor o igual a 70 años. Performance Status (Karnofsky): 1- 2. Previsión al diagnóstico que la paciente tolerará en dosis y frecuencia el protocolo de tratamiento previsto. Tiempo transcurrido desde el fin de la quimioterapia adyuvante menor a 3 meses. Se excluyen de la normativa de cobertura los pacientes con: Cáncer de mama loco-regionalmente avanzado y/o con metástasis a distancia. Mala calidad de vida y/o pobre expectativa de vida por otras situaciones co-mórbidas. Pacientes portadoras de hipertensión arterial no controlada, arritmia inestable, valvulopatía clínicamente significativa, cardiopatía isquémica con infarto previo o angor, miocardiopatía, o FEVI menor a 55% luego de completada la quimioterapia adyuvante. \r\nEnfermedades psiquiátricas severas, droga ­ dependencia con evaluación psicológica negativa previa acerca de posibilidades de adhesión al tratamiento. Pacientes portadoras de hepatopatía con bilirrubinas aumentadas y transaminasas mayores a 1.5 veces por encima del límite superior del rango normal. Pacientes con niveles de glóbulos blancos menor a 3000/ml o neutrófilos menor a 1500 o plaquetas menor a 100.000; previo al inicio de protocolo de tratamiento. Embarazo y lactancia. Fuente de datos: La información se obtuvo de los formularios pre-codificados enviados al FNR por los médicos tratantes. Resultados: En el período analizado se solicitó tratamiento adyuvante con Trastuzumab para 214 pacientes con cáncer de mama, se autorizó la cobertura en 170 pacientes (79,5%). La mediana del tiempo entre el ingreso de la solicitud de tratamiento al FNR y la autorización se ubicó en 17 días.Conclusiones: La población que recibió tratamiento adyuvante con \r\ntrastuzumab mostró características similares a las incluidas en los estudios internacionales, especialmente con la incluida en el estudio HERA. La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad fue \r\ninferior a la reportada en los estudios internacionales, aunque probablemente esa diferencia sea la esperada considerando la selección de los pacientes y la protocolización en los centros que participan en los estudios internacionales.La incidencia de efectos adversos, especialmente cardíacos, fue similar a la reportada \r\ninternacionalmente y la frecuencia y motivo de suspensión de tratamiento también fueron similares. Un cuidadoso seguimiento de la toxicidad cardíaca, especialmente en los pacientes de mayor edad y en los con antecedentes cardiovasculares, es muy importante. Nuevas evaluaciones con mayor tiempo de seguimiento serán necesarias para confirmar estos resultados.